Bệnh viêm khớp dạng thấp - Cách điều trị và phục hồi 

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh tự miễn hệ thống, hệ miễn dịch tấn công nhầm mô khớp khỏe mạnh như (màng hoạt dịch ở các khớp), thường là các khớp nhỏ đối xứng, gây viêm, đau, sưng và có thể dẫn đến biến dạng, phá hủy khớp nếu không kiểm soát kịp thời.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân chính xác chưa rõ, nhưng bao gồm sự phối hợp của yếu tố di truyền, cơ chế miễn dịch sai lệch và tác nhân môi trường. Yếu tố miễn dịch: trong VKDT, tế bào T, tế bào B và đại thực bào bất thường tạo ra kháng thể tự miễn (RF, anti-CCP) gây viêm màng hoạt dịch, tiết cytokine gây hủy hoại sụn và xương. Di truyền đóng vai trò lớn: khoảng 50 - 60% nguy cơ được cho là yếu tố di truyền, liên quan chủ yếu đến các gen kiểm soát miễn dịch như HLA - DRB1 (alel “shared epitope”) và gen PTPN22. Người có tiền sử gia đình mắc VKDT có nguy cơ cao hơn (gấp ~ 3 lần) so với dân số chung. Yếu tố môi trường: hút thuốc lá, béo phì, nhiễm khuẩn (ví dụ viêm lợi do vi khuẩn miệng, nhiễm virus EBV…), thay đổi hệ vi sinh đường ruột hoặc phổi, thuốc kháng miễn dịch và hormone (giới tính nữ, rối loạn nội tiết) đều làm tăng nguy cơ khởi phát VKDT. Nữ giới có nguy cơ gấp 2 - 3 lần nam giới, thường khởi phát ở tuổi trung niên (30- 50 tuổi) và nặng lên khi về già.

Triệu chứng đặc trưng

Toàn thân: Thường khởi phát từ từ với mệt mỏi, suy nhược, chán ăn, sốt nhẹ, sút cân. Bệnh nhân cũng có thể kèm đau cơ, thiếu máu nhẹ.

Tại khớp: Đau, sưng, nóng, cứng khớp đối xứng ở nhiều khớp nhỏ và trung bình, tiêu biểu ở cổ tay, các khớp bàn - ngón tay, khớp bàn - ngón chân, mắt cá, đầu gối và khớp vai. Cứng khớp buổi sáng kéo dài > 60 phút. Ít khi tổn thương các khớp DIP (phân khớp xa). Các khớp sưng đỏ, ấm có thể gặp ở nhiều trên thân thể đối xứng. Trong giai đoạn tiến triển, màng hoạt dịch dày lên và phá hủy sụn, xương dưới sụn, gây hạn chế vận động. Khớp viêm lâu ngày dẫn đến biến dạng điển, lệch khớp bàn tay về phía nhỏ ngón, lún xương bàn tay, teo cơ bàn tay…. Hội chứng ống cổ tay (chèn ép dây thần kinh giữa) và nang đáy chậu (u xơ Baker ở gối) cũng khá thường gặp.

Ngoài khớp: Xuất hiện u hạt (hạt thấp khớp) dưới da tại các điểm chịu áp lực (khoảng 20 - 30% bệnh nhân) và có thể ở nội tạng. Các biểu hiện toàn thân khác như: Sụp hạch (do viêm), khô mắt, viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi, loãng xương, viêm dây thần kinh ngoại biên… là những dấu hiệu có thể gặp thêm.

Diễn tiến bệnh

Nếu không điều trị kịp thời hoặc điều trị muộn, VKDT thường tiến triển thành mạn tính với các đợt viêm tái phát liên tục, khiến khớp nhanh chóng bị hủy hoại và biến dạng. Các khớp dần mất chức năng, bệnh nhân có nguy cơ tàn phế cao (VKDT là một trong những bệnh viêm khớp dễ dẫn đến tàn phế nhất). Ngược lại, khi điều trị tích cực, đa số bệnh nhân cải thiện được triệu chứng, giảm tốc độ phá hủy khớp; tuy nhiên vẫn có khoảng ~ 10% bệnh nhân cuối cùng bị tàn phế nặng dù tuân thủ điều trị đầy đủ. Việc chẩn đoán sớm và điều trị thuyên giảm hoặc bệnh ở mức tối thiểu được chứng minh giúp cải thiện tiên lượng và giảm thiểu nguy cơ tàn phế.

Biến chứng thường gặp

Tổn thương khớp: Viêm mạn gây xói mòn sụn, phá hủy đầu xương, dính khớp (giai đoạn cuối). Biến dạng khớp ảnh hưởng nghiêm trọng khả năng vận động.

Tim mạch: VKDT tăng nguy cơ xơ vữa động mạch, nhồi máu cơ tim, đột qụy  gấp khoảng 2 lần so dân số chung. Viêm (hệ thống) do bệnh có thể gây viêm nội mạc mạch máu và lắng đọng mảng xơ vữa nhanh hơn. Viêm màng ngoài tim cũng có thể gặp.

Phổi: Các tổn thương phổi phổ biến nhất là xơ kẽ lan tỏa (ILD – thường gặp ~10% bệnh nhân VKDT) và tràn dịch màng phổi. VKDT cũng có thể gây các nốt giáp biên dưới hình thành trong nhu mô phổi. Các tổn thương này làm tăng tỉ lệ mắc bệnh phổi và tử vong liên quan hô hấp ở bệnh nhân VKDT.

Mắt: Khô mắt do hội chứng Sjögren là biểu hiện nhãn khoa thường gặp nhất. Ngoài ra còn có thể gặp viêm củng mạc, viêm kết mạc, viêm giác mạc hoặc viêm mạch võng mạc.

Thần kinh: Có thể xuất hiện tê bì, đau thần kinh do viêm đa dây, hoặc hội chứng chèn ép dây thần kinh (đặc biệt hội chứng ống cổ tay) do viêm màng hoạt dịch chèn ép. Viêm dây thần kinh đa do viêm mạch cũng có thể xảy ra.

Loãng xương: Viêm mạn, giảm vận động và đặc biệt là dùng corticosteroid kéo dài làm tăng nguy cơ loãng xương. Bệnh nhân VKDT có tỉ lệ loãng xương và gãy xương cao gấp ~2 lần so với dân số bình thường cùng tuổi.

Nhiễm trùng: Bản thân VKDT và nhất là các thuốc ức chế miễn dịch (DMARDs sinh học, corticoid) đều làm giảm miễn dịch. Nhiễm trùng nhẹ (cảm cúm, viêm phổi,…) cũng như nặng (viêm phổi, lao, viêm màng não,…) đều dễ xảy ra ở bệnh nhân hoạt động bệnh cao hoặc đang dùng thuốc ức chế miễn dịch. Nghiên cứu cho thấy bệnh viêm khớp dạng thấp làm tăng nguy cơ nhiễm trùng (kể cả không dùng thuốc) và nguy cơ này còn tăng thêm khi hoạt động bệnh nặng (nhiễm trùng nặng cao gấp ~ 5 lần khi RA tiến triển nặng).

Kế hoạch điều trị tổng thể

Thuốc: Đối với viêm khớp dạng thấp (RA), phác đồ tiêu chuẩn thường gồm thuốc giảm đau kháng viêm (NSAIDs) để giảm đau, sưng viêm, cùng thuốc chống thấp khớp làm thay đổi diễn tiến bệnh (DMARDs). Như: methotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine, nhằm kìm hãm viêm mạn tính và ngăn tổn thương khớp. Trong trường hợp cần kiểm soát viêm cấp nhanh, bác sĩ có thể chỉ định corticoid liều thấp ngắn ngày. Thuốc giảm đau thông thường như paracetamol cũng được sử dụng khi NSAIDs không phù hợp.

Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng: Vật lý trị liệu giúp duy trì tầm vận động khớp và tăng cường cơ quanh khớp. Bệnh nhân nên được hướng dẫn bài tập kéo giãn, co duỗi các khớp bị tổn thương (ví dụ gập duỗi gối, háng, cột sống) giúp giảm cứng khớp. Chuyên gia vật lý trị liệu có thể thiết kế chương trình tập riêng (bao gồm cả bài thăng bằng, tăng sức mạnh cơ) và tư vấn kỹ thuật tập đúng tránh tổn thương thêm. Nẹp hoặc đai quấn gối/khớp cổ tay cũng được sử dụng khi cần để hỗ trợ khớp khi vận động hoặc nghỉ ngơi. Chườm nóng hoặc lạnh lên khớp đau có thể giúp giảm triệu chứng cấp thời.

Gợi ý: Tập Body soul

Các biện pháp hỗ trợ khác: Ngoài thuốc và Vật lý trị liệu, cần điều chỉnh lối sống: kiểm soát tốt kháng viêm qua ăn uống, duy trì cân nặng hợp lý (BMI ~23 là ổn). Tránh hút thuốc và hạn chế rượu (nhất là khi đang dùng methotrexate) vì rượu có thể làm tăng độc tính thuốc. Bổ sung chế độ uống đủ nước và nghỉ ngơi đầy đủ (giấc ngủ sâu giúp giảm viêm). Có thể xem xét thực phẩm chức năng/ bổ sung tự nhiên như omega-3 (dầu cá) - chất chống viêm tự nhiên - bởi đã có bằng chứng chúng giúp giảm đau, sưng khớp và các dấu ấn viêm (CRP, IL-6) trong VKDT. Ngoài ra, bổ sung vitamin D, canxi, vitamin chống oxy hóa (A, C, E) có thể hỗ trợ miễn dịch và sức khỏe xương khớp tổng quát.

Điều trị theo y học hiện đại

NSAID (thuốc chống viêm không steroid): Giảm đau và triệu chứng viêm khớp (ví dụ ibuprofen, naproxen, paracetamol) nhưng không ngăn được tiến triển phá hủy khớp. Chỉ dùng ngắn hạn để kiểm soát đau, viêm vì NSAID này có tác dụng phụ trên dạ dày, thận và tim mạch.

Corticosteroid: Uống liều thấp (prednisone <7.5 mg/ngày) hoặc tiêm trong khớp có tác dụng giảm viêm nhanh, dùng làm “thuốc cầu nối” chờ DMARD có tác dụng. Tuy nhiên, corticoid không chữa khỏi bệnh và tác dụng phụ (loãng xương, tăng huyết áp, đái tháo đường,…) nếu dùng lâu dài. Nên hạn chế dùng lâu, ưu tiên tái khám và bộc phát bệnh, sau đó giảm liều dần.

Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARDs): Đây là nền tảng điều trị VKDT. Methotrexate đường uống hoặc tiêm dưới da là DMARD ưu tiên hàng đầu cho hầu hết bệnh nhân mới mắc, vì hiệu quả đã được chứng minh. Các thuốc DMARD cơ bản khác gồm sulfasalazine, hydroxychloroquine, leflunomide. Nếu một DMARD đơn lẻ chưa đạt hiệu quả, thường phối hợp 2 - 3 DMARD cơ bản hoặc chuyển sang DMARD sinh học. DMARD làm giảm viêm, ngăn chặn tổn thương khớp và giảm tiến triển bệnh.

DMARD sinh học: Các thuốc sinh học nhắm mục tiêu vào các cytokine hoặc tế bào miễn dịch cụ thể, được dùng cho bệnh nhân trung bình đến nặng hoặc thất bại điều trị với DMARD cơ bản. Ví dụ: ức chế TNF - α (etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab), ức chế IL - 6 (tocilizumab, sarilumab), abatacept (ức chế tín hiệu đồng kích hoạt tế bào T), rituximab (kháng CD20 tiêu diệt tế bào B), anakinra (kháng IL - 1)…, v.v. Các thuốc này kiểm soát tốt viêm khớp và hạn chế tổn thương nhưng cần theo dõi nguy cơ nhiễm trùng.

DMARD tổng hợp có đích: Các thuốc ức chế Janus kinase (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib…) là hướng điều trị mới dạng viên uống, hiệu quả tương đương sinh học trong việc giảm hoạt tính bệnh khi sử dụng phối hợp hoặc đơn lẻ.

Điều trị cuối cùng để khỏi hẳn: Mục tiêu của điều trị hiện đại là đạt thuyên giảm hoàn toàn hoặc mức hoạt tính bệnh tối thiểu. Bác sĩ sẽ định kỳ đánh giá chỉ số hoạt động bệnh (DAS28, SDAI, cDAI, CRP, ESR) để điều chỉnh phác đồ kịp thời, giúp cải thiện chức năng và giảm tàn phế.

Để điều trị VKDT bằng thuốc cần được bác sĩ chuyên khoa kiểm tra và đánh giá tình trạng bệnh lý và đưa ra phác đồ điều trị cụ thể.

Điều trị theo y học cổ truyền

Theo y học cổ truyền, viêm khớp dạng thấp do phong - hàn - thấp xâm nhập kinh lạc, gây ứ trệ khí huyết. Điều trị chủ yếu là khu phong tán hàn, trừ thấp, thông kinh hoạt lạc. Các phương pháp thường dùng bao gồm: bài thuốc thảo dược (thuốc nam) như các vị phòng phong, ngưu tất, xuyên khung, đương quy, tam thất, độc hoạt, ngải cứu… tùy thể bệnh; xoa bóp - bấm huyệt để tăng tuần hoàn máu vùng khớp, giảm đau; châm cứu một số huyệt châm (huyệt dương lăng tuyền, túc tam lý, túc tam âm giao, thận du, huyệt tam âm giao…), và cạo gió, thủy châm, điện châm theo chỉ định cụ thể.

Nghiên cứu hiện đại cũng ghi nhận một số hiệu quả kết hợp điều trị Đông Tây y. Một phân tích tổng hợp trên 20 thử nghiệm ngẫu nhiên với hơn 2000 bệnh nhân cho thấy điều trị kết hợp y học cổ truyền và y học hiện đại (DMARD, NSAID, corticoid) cải thiện đáng kể mức độ đau nhức, sưng khớp, cứng khớp (giảm điểm DAS28, RF, ESR, CRP) so với chỉ dùng điều trị hiện đại đơn thuần. Đồng thời, nhóm phối hợp ít gặp các tác dụng phụ (rối loạn tiêu hóa, suy gan, giảm bạch cầu, dị ứng…) hơn, cho thấy lợi ích an toàn và hiệu quả của việc bổ trợ thuốc Đông y trong điều trị VKDT. Dù vậy, việc sử dụng các liệu pháp cổ truyền cần được thực hiện dưới sự hướng dẫn của bác sĩ chuyên môn, kết hợp theo dõi lâm sàng và xét nghiệm định kỳ.

Chế độ dinh dưỡng hỗ trợ điều trị

Chế độ ăn cho bệnh nhân VKDT ưu tiên thực phẩm chống viêm và giàu dinh dưỡng:

Cá béo và dầu lành mạnh: Cá hồi, cá thu, cá mòi, cá ngừ (giàu omega-3) giúp giảm viêm. Dùng dầu ô liu nguyên chất để thay thế mỡ bão hòa. Nên ăn 2 đến 3 lần cá/ tuần hoặc bổ sung dầu cá (600 - 1000mg EPA+DHA/ngày) để giảm sưng đau khớp và cứng buổi sáng.

Rau quả tươi: Chứa vitamin C, K, chất xơ và các chất chống oxy hóa giúp giảm viêm. Ăn nhiều rau xanh lá (cải bó xôi, cải xoăn, cải xoong, bông cải xanh, rau dền, rau muống, cải ngọt, cà rốt, cà chua…) và trái cây (việt quất, cherry, cam, táo, nho đen, mâm xôi…) chứa nhiều chất chống oxy hóa (vitamin C, beta - caroten, flavonoid, anthocyanin…) giúp giảm phản ứng viêm. Nên uống đủ nước (1,5 - 2 lít/ ngày).

Ngũ cốc nguyên hạt và đậu: Gạo lứt, yến mạch, bánh mì nguyên cám, các loại đậu (đậu đen, đậu đỏ, đậu trắng…) cung cấp chất xơ và dinh dưỡng, giúp duy trì cân nặng và điều hòa miễn dịch, trên 2 lần / 1 tuần giúp hạ protein viêm (CRP) và cung cấp đủ đạm.

Các thức ăn thêm: Các loại hạt (hạnh nhân, óc chó, hạt điều) chứa chất béo tốt.

Hành, tỏi, nghệ, gừng: Các gia vị này chứa chất chống oxy hóa và kháng viêm (allicin, curcumin, gingerol) giúp giảm đau khớp và hạ men viêm. Ví dụ, dùng củ nghệ trong các món canh hoặc gà kho nghệ để hỗ trợ giảm viêm (dù các nghiên cứu chưa có trích dẫn cụ thể ở đây, nhưng thực hành lâm sàng thường khuyên dùng vì an toàn).

Kiểm soát cân nặng: Nếu thừa cân - béo phì, giảm trọng lượng cơ thể sẽ giảm áp lực lên khớp và cải thiện triệu chứng viêm khớp. Ví dụ, cắt giảm khoảng 500 - 800 kcal/ngày có thể giúp giảm vài kg/năm, làm giảm đau và tăng khả năng vận động.

Thực phẩm nên hạn chế / tránh: Đồ ăn nhanh, thịt đỏ nhiều mỡ, đồ chiên rán, thực phẩm chế biến sẵn (gồm nhiều dầu hydro hóa, muối, đường), chúng chứa nhiều chất béo chuyển hóa và chất phụ gia kích thích viêm. Hạn chế đường tinh luyện, rượu bia, thuốc lá vì chúng làm tăng phản ứng viêm. Kiêng muối nhiều cũng có lợi (corticoid dễ gây giữ muối nước). Thay vào đó, nên ăn nhạt, gia vị thảo dược và giảm thức ăn chứa gluten nếu có kèm hội chứng celiac.

Tập luyện và phục hồi chức năng

Tập luyện là một phần quan trọng trong điều trị VKDT. Duy trì vận động đúng mức giúp giảm cứng khớp, cải thiện sức mạnh cơ và sức bền, cũng như nâng cao sức khỏe tổng thể. Một chương trình phục hồi chức năng thường bao gồm:

Các bài tập khớp: Bài tập vận động chủ động và thụ động (gập duỗi, xoay khớp) giúp duy trì biên độ vận động. Nên tập nhẹ nhàng, tránh gắng sức khi khớp đang viêm nhiều.

Tăng cường cơ: Bài tập tăng sức cơ quanh khớp (ví dụ tập cơ cánh tay, cơ đùi, cơ mông) để hỗ trợ khớp, giảm tải trọng trực tiếp lên xương khớp.

Tập nhẹ nhàng: Các hoạt động tăng nhịp tim nhưng ít gây áp lực lên khớp như: body soul, đi bộ, đạp xe, bơi lội, yoga hoặc dưỡng sinh. Ít nhất 30 phút mỗi lần, mỗi ngày ít nhất 1 tiếng giúp giảm đau và mệt mỏi.

Vật lý trị liệu: Các kỹ thuật hỗ trợ giảm đau và viêm: chườm nóng, chiếu tia hồng ngoại, siêu âm trị liệu, kích thích điện, xoa bóp chuyên sâu. Những phương pháp này làm giãn cơ, tăng tuần hoàn, giảm co thắt và đau khớp. Bác sĩ chuyên khoa và nhà vật lý trị liệu sẽ điều chỉnh liệu trình phù hợp từng giai đoạn bệnh.

Việc dự phòng không dùng thuốc cũng quan trọng: kiêng thuốc lá, duy trì tư thế tốt khi đi - đứng - nằm - ngồi, sử dụng dụng cụ hỗ trợ (gậy, nẹp cố định…) khi cần. Nghiên cứu ghi nhận rằng điều trị không dùng thuốc, bao gồm kết hợp nghỉ ngơi hợp lý, dinh dưỡng tốt và luyện tập thường xuyên đúng cách sẽ đem lại kết quả điều trị lâu dài cho bệnh nhân VKDT.

Nghe cơ thể và nghỉ ngơi hợp lý: Trong khi tập, nếu đau tăng hoặc viêm nặng lên, nên giảm cường độ hoặc tạm ngừng tập ngày đó. Khi đang trong đợt viêm cấp, có thể chia nhỏ bài tập để không quá mệt mỏi. Sau tập nên thư giãn, xoa bóp nhẹ nhàng khớp và nghỉ ngơi đầy đủ.

Lưu ý: Luôn khởi động trước khi tập (giãn cơ nhẹ nhàng 3 - 5 phút) và kết thúc bằng thả lỏng. Mặc quần áo thoải mái, dùng giày mềm, lót êm; có thể tập với dụng cụ hỗ trợ (gậy, nạng, thảm chống trượt) khi cần giữ thăng bằng. Tập đúng tư thế và kiên trì theo chương trình để đạt kết quả tốt nhất.

Phác đồ điều trị theo giai đoạn

Giai đoạn sớm (mới khởi phát): Ưu tiên sử dụng một DMARD cơ bản (đặc biệt là methotrexate) ngay khi chẩn đoán. Kết hợp với nghỉ ngơi, NSAID để giảm đau, và có thể dùng corticoid liều thấp ngắn ngày để kiểm soát viêm cấp.

Giai đoạn tiến triển vừa và nặng: Nếu đáp ứng kém với methotrexate đơn thuần sau vài tháng, phối hợp thêm DMARD thứ hai (sulfasalazine hoặc leflunomide) hoặc hydroxychloroquine. Với bệnh hoạt động cao hoặc tiến triển nhanh, cân nhắc bổ sung DMARD sinh học (anti-TNF, anti - IL6…) hoặc JAK inhibitor. Duy trì corticoid liều thấp nếu cần để ổn định bệnh.

Giai đoạn duy trì: Khi đạt được mục tiêu thuyên giảm hoặc mức hoạt tính bệnh thấp, giữ vững liệu trình DMARD ở liều duy trì, giảm dần corticoid. Kiểm tra đánh giá định kỳ để điều chỉnh liều thuốc. Ngoài ra, khi bước vào giai đoạn lui bệnh kéo dài, có thể xem xét taper dần DMARD theo hướng dẫn chuyên môn.

Các trường hợp đặc biệt: Ví dụ kèm bệnh tim mạch nặng, bệnh phổi hoặc mang thai, bác sĩ sẽ chọn loại DMARD và sinh học an toàn tương ứng (có thể chuyển sang thuốc khác hoặc ngừng ngắn hạn). Phác đồ cần linh hoạt theo từng cá nhân và diễn biến bệnh để đạt hiệu quả tối ưu.

"Đước tổng hợp và nghiên cứu từ nhiều nguồn tin cậy bởi TS Nguyễn Gia Huy"